近期,常德市医疗保障局选取医疗保障领域存在的突出问题和重点项目,组织开展打击欺诈骗保专项治理活动,取得阶段性成果,现将5起典型案例通报如下:

  一、石门县蒙泉镇保宁桥村卫生室和秀坪社区卫生服务中心违规套取医?;鸢?/p>

  基本案情:群众举报,石门县蒙泉镇保宁桥村卫生室和秀坪社区卫生服务中心涉嫌套取医?;?。经查,2019上半年两家机构多名参?;颊呙耪锼⒖ń鸲畲笥诨颊呤导誓靡┙鸲?,存在违规套取城乡医保个人账户资金行为,涉案金额20492.46元。

  处理结果:

  石门县医疗保障局依据湖南省基本医疗保险监督管理办法第一十九条、第三十三条和医疗保险服务协议,对秀坪社区卫生服务中心作出如下处理:(1)拒付刷卡金额20492.46元。(2)暂停该单位城乡医保个人账户刷卡资质3个月。(3)通报批评,责令限期整改。

  对保宁桥村卫生室负责人王志军处理如下:(1)列入医保诚信系统黑名单,5年内不允许参与与医保工作相关的一切活动。(2)通报批评,限期整改。(3)将王志军违规刷卡骗取医?;鹦形平幌丶臀辔┳鼋徊降鞑榇?。

  二、临澧县四新岗镇中心卫生院违规结算医?;鸢?/p>

  基本案情:群众举报,城乡居民医保参?;颊哒拍逞茉诹馘⑾厮男赂谡蛑行奈郎阂馔馍撕ψ≡何ス娼崴?。经查,张某衍,男64岁,2018年9月6日至9月11日因右无名指意外受伤处置不当感染住院。该院医务人员明知是外伤所致,依旧在病历中记录为右侧无名指无名肿胀、疼痛10天,医保结算系统按“蜂窝组织炎”普通住院登记报销。医疗总费用1612.25元,医?;鸨ㄏ?195元。

  处理结果:临澧县四新岗镇中心卫生院医务人员病志记录不规范,结算违规。临澧县医疗保障局依据湖南省基本医疗保险监督管理办法第一十九条、第三十三条和医疗保险服务协议,对四新岗镇中心卫生院作出如下处理:(1)通报批评,责令限期整改。(2)扣除并拒付违规费用4780元。(3)责令四新岗镇中心卫生院对相关责任人进行处理。

  三、汉寿县聂家桥卫生院套取医?;鸢?/p>

  基本案情:群众举报,聂家桥卫生院虚列检查费套取医?;?。经查,该院从2018年9月28日至11月22日,虚开部分化验及彩超检查项目,涉及费用49332元。

  处理结果:汉寿县医疗保障局依据湖南省基本医疗保险监督管理办法第一十九条、第三十三条和医疗保险服务协议,对聂家桥卫生院作出如下处理:(1)暂停该院医保费用结算3个月。(2)按涉及费用2倍拒付98664元。(3)建议相关部门免除该院院长职务。(4)该院2018年度考核为不合格等次。

  四、澧县王家厂镇晋康大药房违规刷取医??ò?/p>

  基本案情:经查,王家厂镇晋康大药房利用药品批发公司购药后所赠送的日用品,违规刷卡销售给参保居民且无销售台账,计13人次。该药店存在违规使用医保个人账户行为。

  处理结果:澧县医疗保障局依据湖南省基本医疗保险监督管理办法第二十条、第三十四条和医疗保险服务协议,对王家厂镇晋康大药房处理如下:(1)中止医疗服务协议6个月,责令限期整改。(2)对其刷卡销售日用品的行为按每例500元,扣除服务保证金 6500元。(3)对未按规定建立台账的行为,扣除服务保证金10000元。

  五、湖南德成大药房沙港路分公司代刷医??ò?/p>

  基本案情: 经查,湖南德成大药房沙港路分公司将非协议管理单位仁安堂门诊费用纳入基本医疗保险信息系统刷卡结算,涉及金额5300元。

  处理结果:常德市医疗保障事务中心依据湖南省基本医疗保险监督管理办法第二十条、第三十四条和市本级医疗保险服务协议,对德成大药房沙港路分公司作出如下处理:(1)中止医疗服务协议6个月,责令限期整改。(2)拒付相关费用5300元。

  常德市医疗保障局

  2019年7月16日